一位來自甘肅、在新疆工作的張先生因患了惡性腫瘤,在工作地新疆的醫院就診。
我們知道癌癥這種大病治療費用很高,這位張先生也不例外,住院治療花費約38萬元,經過結算,發現只能用醫保報銷2萬元。
這也就意味著患者自己要拿出36萬元出來。
現在大部分普通家庭恐怕也無法簡簡單單拿出這么大一筆錢,更何況張先生家境非常困難,這么大一筆錢,根本拿不出來,張先生的女兒只好向醫院求助。
醫院負責人員發現患者家庭情況,是符合貧困戶標準的,而且,張先生這種情況可以用大病醫療進行再報銷,到時候可以省下一大筆錢——
按照當地規定,貧困人員可報銷比例達到85%。
幾番周折,在所有手續辦理完畢之后,張先生最后報銷了30.8萬元,自己花費為7.7萬元。
大病醫療是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。
我們先來說說基本的醫保。
我國的醫保分為兩個大的體系:城鄉居民醫保、城鎮職工醫保。
城鎮職工基本醫療保險保障的是城鎮居民中的職工(在職人員及退休人員)。
保費由職工自己承擔一部分,公司承擔一部分。
(城鎮中的個體戶或靈活就業人員也可以參加城鎮職工基本醫療保險,但需要自費加入。)
通常來說此種醫保的報銷比例是最高的一種,相應的保費也比較高,需要按月繳納。
像我們這些在企業上班的,就是交的職工醫保,每個月都交一點錢,享受的是職工醫保保障。
像我的父母在老家,他們參加的就屬于城鄉居民醫保。
城鄉居民基本醫療保險,保障的是城鄉居民中的未就業人員(如老人、兒童等),由個人自愿參加。
保費由個人自費,政府也會給予補助,繳費情況多數地區為一年期繳費,交一年保一年,有些地區會將少兒醫保、大學生醫保涵蓋在內。
住院治療的時候能夠報銷一定比例,但是總體來說低于城鎮職工。
醫保是我國基本醫療保障制度,使人民群眾看病就醫有了基本保障。但有一點我們也要知道,一旦遇到大病,醫保的支付只能說的上是杯水車薪,巨額的醫療費用負擔依然是一個難以解決的問題,往往一個人得了大病,全家都陷入困境。
所以國家展開了大病醫療保障:在經醫保報銷后,規定個人自費部分超過起付線即可進行二次報銷,實際報銷不低于一定比例(一般為50%),按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高,支付比例越高。
可以說這是一項特別實用的惠民政策,國家的目的就是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
經常會有人來咨詢我醫保相關問題,其中就有大病醫療需不需要額外交費啊,哪些病能用這個保險啊這樣的問題。
作為保險評測專家,不才,對社保這方面也比較了解,今天跟大家說說大病保險怎么用。
當然,希望大家永遠不要用上這個保險。
首先明確一點,大病醫保是在醫保里面的,不需要額外繳費,你可以理解為一年醫保繳費300,其中的50元是用來交大病醫療的。
所有參加醫保者,全部納入大病醫療保障。
其次,它并不是針對某些特定重大疾病的,而是以醫療費用為界定標準。以前新農合是以病種為保障的,包括先天性心臟病等。
從2015年起,逐步取消按病種補償政策,采取按醫療費用額度補償,所以現在大部分地區都是按照治療費用為標準了。
參保人就診時發生了大額醫療費用,經過基本醫保報銷之后,自費的部分超過標準可以用大病醫療保險進行“二次報銷”,這個標準有可能是5萬元,也有可能是1萬元。
原因是每個地區政策不同,而且也會調整標準。
這里沒辦法把全國標準都一一列舉出來,但是可以告訴大家一個方法:撥打你當地醫保中心的電話,你會問到最新、最準確的信息。(不知道號碼的打114查詢)
其實大病醫療并不僅僅屬于社保,也有商業保險的成分。
不像醫保的基本醫療那樣,由國家為我們兜底,用醫保基金支付。
大病醫療其實是由保險公司承保的。
它的流程是這樣的:相關部門制定大病保險的報銷范圍、最低補償比例等基本要求后,通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構,機構中標后,就以保險合同形式承辦大病保險,由保險機構自負盈虧。
像上文舉的例子,30多萬的報銷款就是由某保險公司支付的。
下面我們分別從居民醫保和職工醫保兩個方面來看看大病醫療是如何報銷的。
只要參加了醫療保險,就診治療產生的費用符合基本醫療保險報銷范圍,就能夠用大病醫療。
也就是說只要你能用醫保報銷,超過了大病醫療的起付線,也能用大病醫療保險報銷。
需要注意的是不在大病醫保的報銷范圍內的情況,例如廣州就規定以下情況等不屬于醫保基金支付范圍:
應當從工傷保險基金中支付的;
交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的;
因本人違法造成傷害的等。
大部分情況是會給醫保報銷后的自費部分設立一個標準,超過標準就按照一定比例報銷,整體報銷比例都在60%左右,如果是貧困戶低保戶等報銷比例還要高一點。
由于各地政策不一樣,報銷比例和報銷流程也會不一樣,我們以具體的例子來看看。
廣州老趙-城鄉居民醫保
針對廣州居民醫保的大病醫療,《廣州市城鄉居民大病醫療保險辦法》是這樣規定的:
在城鄉居民醫保年度內,參保人員住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中,屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付60%;全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付90%。
廣州市城鄉居民醫保大病醫療是有限額的,參保年度最高限額是40萬元,參保2年以上則提高至45萬元。
假設老趙生病住院,在醫保報銷之后還需要自費10萬元,那么10萬減去大病醫療標準1.8萬后還剩下7.2萬,我們假設這7.2萬元都在醫保范圍內(下文同)這7.2萬是可以按照比例報銷的。
具體報銷60%,算下來也就是43200元。
小結:原本需要自費的10萬元,由大病醫療報銷了43200元,老趙自費56800元。
北京老張-城鄉居民醫保(低保戶)
根據北京市醫療保障局、北京市財政局《關于進一步加強城鎮職工大病醫療保障的通知》,北京市城鄉居民醫保大病保障實行城鄉一體、待遇一致,也就是按年度結算,與職工醫保報銷比例一樣,但是起付線要比職工醫保低:職工醫保大病欺負標準是39525元,城鄉居民大病保險起付標準低一點,為30404元。
報銷比例一樣,5萬元以內報銷60%,5萬元以上報銷報銷70%。
北京城鄉居民最低生活保障人員、生活困難補助人員、城鄉低收入救助人員、特困供養人員和低收入農戶等困難人員,起付標準降低50%,各費用段支付比例分別再提高5個百分點。
也就是低保之類的貧困人員只要自費超過15202,5萬元以內報銷65%,5萬元以上部分報銷75%。
老張在醫院住院治療,經過醫保報銷之后自己還需自費10萬元,原本他的報銷流程是這樣的:10萬元減去標準30404剩下69596元,這69596元可以按照比例報銷。5萬元以內的費用報銷60%也就是3萬,5萬元以上的部分19596報銷了70%也就是13717。總共報銷了43717,老張自費56283元。
但是老張是低保戶,所以標準減半,30404變為15202,10萬元減去這個標準剩下84798都能用大病醫療來結算報銷。
5萬元的部分報銷65%也就是32500元,5萬元以上報銷75%也就是26098元。
小結:原本需要自費的10萬元,由大病醫療報銷了58598元,老張自費41402元。
北京老王-職工醫保
老張的朋友老王交的是職工醫保,老王不幸患上大病住院治療,在扣除醫保報銷之后,個人自付醫療費用還有10萬元。
那么按照職工醫保大病醫療來看,10萬元減去標準39525剩下的60475元可以進行二次報銷。
根據北京市職工醫保大病醫療來看:
5萬元以內的報銷60%,報銷了3萬元,5萬元以上報銷70%,也就是10475的70%為7332元。
小結:原本需要自費的10萬元,由大病醫療報銷了37332元,老王自費62668。
大病醫療在原本的基礎保障上又加了一道保障,但是它的局限性其實跟基本醫保是一樣的,對一些不在保障范圍內的,例如進口藥、特效藥等大部分情況下沒作用。
畢竟是“保”不是“包”,所以很多情況下還是需要配置一份商業保險,以此加強我們對疾病風險的支付能力。
但是社會醫保是最最基礎的,一定要買。
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